様式第7号(第17条関係)
年　　月　　日
香南市長　　　様
住所(又は団体名)　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　

請　　　求　　　書

年　　月　　日付け　　香南市指令　　発第　　　　号により交付決定のありました　　　　　　　　　　　　　　　　補助金について、香南市補助金交付規則第17条第2項の規定により、下記のとおり請求します。
記
1．交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
2．既交付額　　金　　　　　　　　　　円
3．今回請求額　　金　　　　　　　　　　円
4．差引残額　　金　　　　　　　　　　円
※　振込先　
1．金 融 機 関 名　　　　　　　　　　　　支店名：　　　　　　　　　
　　　2．預金種目　　　　普通　　・　　当座　（いずれかに○印）
　　　3．口　座　番　号  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　 フ　リ　ガ　ナ
　　　4．口 座 名 義 人