様式第1号(第5条関係)
(表面)
年　　月　　日　　

　香南市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

事業系廃棄物減量計画書

　香南市廃棄物の減量及び適正処理に関する条例第15条第1項の規定により下記のとおり届け出ます。

建築物	名称	　	
	所在地	　	
	所有者	氏名(法人にあっては、名称及び代表者名)	　	
		住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	事業の用に供する部分の床面積の合計	平方メートル	
	構造	造　　地下　　階　地上　　階建て 	
	事業者の内訳	用途	数	床面積	
		事務所	　	　	
		店舗	　	　	
		学校	　	　	
		その他(　　　)	　	　	
廃棄物の保管場所	再生利用をすることができる廃棄物の保管場所	箇所　　　　　　平方メートル	
	再生利用をすることができない廃棄物の保管場所	箇所　　　　　　平方メートル	

(裏面)

建築物の管理者	氏名(法人にあっては、名称及び代表者名)	電話　　　　　　　	
	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
事業系廃棄物	発生量	前年度	トン	
		今年度(見込み)	トン	
	発生の抑制の取組及び再生利用の方策	区分　

廃棄物の種類	前年度	今年度計画	
			発生の抑制の取組	再生利用の方策	発生の抑制の取組	再生利用の方策	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
再生品の使用	再生紙	　	前年度	今年度計画	
		コピー用紙	□有　(　　　　％)
□無	□有　(　　　　％)
□無	
		トイレットペーパー	□有　(　　　　％)
□無	□有　(　　　　％)
□無	
		印刷物	□有　(　　　　％)
□無	□有　(　　　　％)
□無	
		その他(　　)	□有　(　　　　％)
□無	□有　(　　　　％)
□無	
	その他の再生品	　	□有　(　　　　％)
□無	□有　(　　　　％)
□無	
		　	□有　(　　　　％)
□無	□有　(　　　　％)
□無	
		　	□有　(　　　　％)
□無	□有　(　　　　％)
□無