様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　香南市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

廃棄物管理責任者選任届

　香南市廃棄物の減量及び適正処理に関する条例第16条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

建築物	名称	　	
	所在地	　	
廃棄物管理責任者	氏名(法人にあっては、名称及び代表者名)	　	
	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	建築物の所有者との関係	　	
	選任の年月日