様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　香南市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

廃棄物管理責任者変更届

　香南市廃棄物の減量及び適正処理に関する規則第6条第2項の規定により下記のとおり届け出ます。

記

建築物	名称	　	
	所在地	　	
　変更の年月日	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後