様式第7号(第20条関係)

年　　月　　日　　

　香南市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

一般廃棄物処理手数料減免申請書

　香南市廃棄物の減量及び適正処理に関する条例第25条の2の規定により、一般廃棄物処理手数料の減免を受けたいので申請いたします。

記

1　減免を受ける理由
　香南市廃棄物の減量及び適正処理に関する条例第25条の2第1号に該当のため

2　減免を受ける期間
　令和７年６月１日(高齢者世帯等個別回収実施日)
　※延期の場合は、令和７年６月８日

3　減免の理由を証する書類
　生活保護受給者証の写し