様式第1号(第3条関係)
認可地縁団体印鑑登録申請書
　香南市長　　　　　　　　　様

　	登録番号	　	
印影	認可地縁団体の名称	　	
	認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
　	　	　			
			　代表者等	登録資格	　	
				氏名	　	
				生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
				住所	　	
　				
認可地縁団体の許可年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日	

　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　※　氏名の次に押す印鑑は、香南市に登録している代表者等の個人の印鑑とする。
　※　印鑑登録の印影の大きさは、1辺の長さ8ミリメートルの正方形に収まるもの及び1辺の長さ25ミリメートルの正方形に収まらないものは登録しないものとする。