様式第4号(第7条関係)

認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

　香南市長　　　　　　　　　　　　　様

印影	認可地縁団体の名称	　	
	認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
　	　	　			
			代表者等	登録資格	　	
				氏名	　	
				生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　				

　上記についての証明書　　通を交付してください。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印