様式第5号(第8条関係)

認可地縁団体印鑑登録廃止届

　香南市長　　　　　　　　　　　　様

　	登録番号	　	
認可地縁団体の名称	　	
認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
代表者等	登録資格	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	住所	　	
認可地縁団体の認可年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録の廃止を届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印