様式第6号(第8条関係)

亡失による認可地縁団体印鑑登録廃止届

　香南市長　　　　　　　　　　　　　様

　	登録番号	　	
認可地縁団体の名称	　	
認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
代表者等	登録資格	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	住所	　	
認可地縁団体の認可年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　上記のとおり亡失による認可地縁団体印鑑登録の廃止を届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印