様式第10号(第37条関係)
不渡小切手等通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　納入義務者様
会計管理者　　　　　　　　印　
　あなたは、　　　　を下記の証券をもって納付されましたが、支払人からの支払がなく、歳入金として収納することができないので、はじめから納付されなかったこととなります。したがって速やかに同封の納付書により改めて納付してください。
　なお、当該証券は、あなたから請求があればお返ししますので、納付のとき受取られた領収証書を御持参の上申し出てください。
記	
証券による納付額	円	納入通知金額	円	
納付された年月日	　	証券の種類	　	証券の記号番号	　	
備考