様式第2号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
香南市長　　　　　　　　　　　
香南市福祉医療費支給資格認定通知書
　　　　　年　　月　　日付け申請のあった香南市福祉医療費支給資格認定について、あなたを支給対象者として下記の期間認定します。
記
支給対象有効期間：　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの間