様式第3―1号(第2条関係)
表
(サイズ13cm×9cm)	　	裏
	
　福
障害医療費受給者証	医療機関提示用	　	　	注意事項
1　この証は、高知県内の保険医療機関等で受診する際に、自己負担金の公費助成が受けられる証ですので、大切に保持してください。
2　保険医療機関等で受診する場合は、被保険者証又は組合員証に添えてこの証を窓口に提示してください。標準負担額減額認定証をお持ちの方は、併せて提示してください。
3　受給者の資格がなくなったとき又は有効期限を経過したときは、速やかにこの証を市町村長に返してください。
4　氏名、住所、加入保険等に変更があったときは、速やかにこの証を添えて市町村長に届け出てください。
5　この証を破ったり、汚したり、又は失ったときには、再交付を受けてください。	
公費負担番号	4	6	3	9	　	　	　	　			
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　			
受給者	住所	高知県			
	氏名	　	男・女			
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　			
保険者番号	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
有効期限	年　　　月　　　日から　　　　
年　　　月　　　日まで　　　　			
発行機関名及び印	高知県		(保険医療機関へのお願い)
1　請求は、国保・国保組合加入者については併用レセプト、それ以外の医療保険加入者は「福祉医療請求書」で高知県国保連合会に提出してください。
2　診療の際は「有効期限」についてのチェックを必ずしてください。	
交付年月日	年　　月　　日	通知番号　第　　　号