様式第4号(第9条関係)

第　　　　　号　　

香南市地域生活支援事業所指定取消通知書

　所在地
　名称
　代表者

　　　　　年　　月　　日付で届出のあった香南市地域生活支援事業の指定の取消しについては下記のとおり決定したので通知する。

　　　　　　年　　月　　日
香南市長　　　　　　　　印　　

記

1　指定を取り消す事業名

2　取消決定日