様式第３号（第７条関係）
作成年度	文書分類番号	保存年限	主管課係名	
年度	―　　―	　	課　　　　　班	
保存期間終了日	置換え年月日	文書取扱主任	課長	
年　　月　　日	年　　月　　日	　	　	
簿冊番号	簿冊名	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
廃棄完了日	年　　月　　日	印	　	備考