様式第４号（第８条関係）
作成年度	保存年限	文書分類番号	主管課係名	簿冊番号	
年度	年	―　　―	課　　　班	　	
保存期間終了日	置換え年月日	文書取扱主任	課長	
年　　月　　日	年　　月　　日	　	　	
簿冊名	　	
文書名	備考	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
廃棄完了日	年　　月　　日	印	　	備考