様式第３号（第７条関係）
第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　香南市長　　　　　　　　　

子育て短期支援事業委託通知書

　香南市子育て短期支援事業実施要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり児童の養育を委託します。

記

ふりがな
利用児童氏名		姓別	男
女	生年月日	年　　　月　　　日
　　　（　　　　　歳　　箇月）	
保護者氏名		児童との続柄		
住所		電話番号		
委託期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日まで（　　　日間）	
委託料	１日当たり　　　　　　　　　　円	
保護者負担金	１日当たり　　　　　　　　　　円	

利用を必要とする理由		
緊急時の連絡先