様式第９号（第24条関係）

患者等搬送用自動車等届
車種		塗色		
車両番号		定員	人	
患者等収容部分の広さ	長さ　　　　　　㎝	幅　　　　　　　㎝	高さ　　　　　　㎝	
車両の区分	□患者等搬送用自動車
□車椅子専用車	換気装置	有　・　無	
冷房装置	有　・　無	暖房装置	有　・　無	
ストレッチャー・
車椅子の固定装置	有　・　無	ストレッチャーの患者用固定ベルト	有　・　無	
ストレッチャー	長さ　　　　　　㎝	幅　　　　　　　㎝	高さ　　　　　　㎝	
通信装置種別		消毒実施記録表の位置		
積 載 資 器 材 	
品名	数量	品名	数量	

				

				

				
				
 車両写真添付
 
（前面）

（後面）	

車両写真添付
 
（右側面）

（左側面）