様式第10号（第25条関係）

認定審査基準判定表
事業所名		
所在地	　   　         　　  　電話　　　（　　　）	
管理責任者職・氏名		
自動車の形態	□患者等搬送用自動車　　　□車椅子専用車	
審査項目	判定	不適の内容	
１	乗務員の資格要件	適・不適		
２　患者等搬送用自動車等の要件	①	 緩衝装置	適・不適		
	②	 換気及び冷暖房	適・不適		
	③	 車内の広さ	適・不適		
	④	 定員	適・不適		
	⑤	 ストレッチャー等の固定	適・不適		
	⑥	 ストレッチャー等の固定ベルト	適・不適		
	⑦	 車椅子の固定	適・不適		
	⑧	 乗降を容易にする装置	適・不適		
	⑨	 通信連絡装置	適・不適		
３	 車両の外観	適・不適		
４	 車体表示	適・不適		
５	 積載資器材	適・不適		
６	 車両・資器材消毒体制	適・不適		
７	 乗務員の服装	適・不適		
８	 パンフレット等への表示	適・不適		
９	 事業の許可状況	適・不適		
備考