様式第19号（第35条関係）

患者等搬送事業調査表

事業所名	
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	
管理責任者職・氏名	
自動車の形態　　□患者等搬送用自動車　□車椅子専用車	
調査項目	調査結果	
１	乗務員の資格要件		
２	①　緩衝装置		
	②　換気及び冷暖房		
	③　車内の広さ		
	④　定員		
	⑤　ストレッチャー等の固定		
	⑥　ストレッチャー等の固定ベルト		
	⑦　車椅子の固定		
	⑧　乗降を容易にする装置		
	⑨　通信連絡装置		
３	車両の外観		
４	車体表示		
５	積載資器材		
６	車両・資器材消毒体制		
７	乗務員の服装		
８	パンフレット等への表示		
９	事業の許可状況		

　　　　　　　　　　　　　　　　調査日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　調査者　階級
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　,