様式第20号（別記第３関係）
乗務員講習受講申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日
　香南市消防長　様	
乗務員講習区分	□　基礎講習
□　定期講習
□　補完講習	適任証番号	第　　　　　　号	
		交付年月日	年 　月 　日	
のりづけ	ふりがな

氏　　名	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	住所
連絡先	〒　　　－
　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　）	
写真
４×３cm			
	本籍		
勤務先	名称		
	所在地
連絡先	〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 電話  　　　（　　）	
講習予定年月日	年　　　月　　　日	
※ 受付欄	※ 経過欄	
（注）１　写真２枚（申請日の６月以内に撮影した上半身像［縦４㎝・横３㎝、無帽、無背景］とし、裏面に氏名及び生年月日を記入したもの）。１枚はこの申請書に、他の１枚は講習受講票にのりづけしてください。
２　定期講習の受講には、写真は必要ありません。
３　定期講習を受講の方は、適任証の番号、交付年月日を記入してください。
４　補完講習を受講の方は、日本赤十字社の発行する応急処置に係る資格証の写しを添付してください。
５　講習の日程は、事前に消防本部と協議してください。
６　申請書は、香南市消防本部へ提出してください。
７　※印欄は、記入しないでください。