様式第21号（別記第３関係）

乗務員講習受講票
※ 受付番号	第　　　　　　号	
乗務員講習区分	基礎講習　・　定期講習　・　補完講習	
ふりがな		
氏名		
生年月日	年　　　　月　　　　日　生	
勤務先	名称		
	所在地	

　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　）	
講習日時	年　　月　　日　　　　　時　　　分から	
	年　　月　　日　　　　　時　　　分から	
講習場所		

のりづけ	※受付欄	※経過欄	
			
写真
４×３cm			
（注）１　「定期講習」の場合は、写真の添付の必要はありません。
２　写真は、受講申請前６月以内に撮影した上半身像［縦４cm・横３cm、無帽、無背景］とし、裏面に氏名及び生年月日を記入したものをのりづけしてください。
３　この受講票は、講習当日持参して受付に提出してください。
４　※印欄は、記入しないでください。