様式第23号（別記第３関係）
乗務員講習修了者等登録簿	写真	
適任証番号	第　　　　　　　　　号		
交付年月日	　　年　　　月　　　日		
ふりがな		
氏名	男・女
(　　　　年　　月　　日生)	
住所		
本籍		
経過	□　基礎講習	
	修了証番号	第　　　　号(　　　年　　月　　日修了)	
	□　特例認定者	
	資格名	(　　　年　　月　　日取得)	
	資格名	(　　　年　　月　　日取得)	
	□　補完講習	
	修了証番号	第　　　　号(　　　年　　月　　日修了)	
	□　定期講習	
	受講年月日	有効期間	
	　　　　　　年　　月　　日	年　　月　　日まで	
	　　　　　　年　　月　　日	年　　月　　日まで	
	　　　　　　年　　月　　日	年　　月　　日まで	
	　　　　　　年　　月　　日	年　　月　　日まで	
	　　　　　　年　　月　　日	年　　月　　日まで	
備考