様式第１号（第６条関係）
（１）　患者等搬送乗務員適任証
表紙（裏）　　　　　　　　　　　　　　　　（表）

　　＊患者等搬送業務に従事する場合は必ず携帯すること。	 　　　　　　　　　　　　　　第　　　号

患者等搬送乗務員
適任証

香南市消防本部	

70mm

	
200mm		
 （注）地色は水色とし、文字は黒色とする。

内側（第１面）　　　　　　　　　　　　　　（第２面）
30㎜
写真
40㎜

押出スタンプ
香南市消防本部

(ふりがな)
氏　　名

年　 月　 日生
本籍地
都道府県

年　 月 　日交付

　　　　上記の者は、患者等搬送乗務員
に適することを証する。

香南市消防長　　　　　
	定期講習受講欄	

70mm

	
	受講年月日	実施本部	有効期間		

					

200mm		

（２）　患者等搬送乗務員適任証（車椅子専用）
表紙（裏）　　　　　　　　　　　　　　　　（表）

＊患者等搬送業務に従事する場合は
 　　　必ず携帯すること。	 　　　　　　　　　　　　　　第　　　号

患者等搬送乗務員
適任証
（車椅子専用）

香南市消防本部	

70mm

	
200mm		
 （注）地色はピンク色とし、文字は黒色とする。

内側（第１面）　　　　　　　　　　　　　　（第２面）
30㎜
写真
40㎜

押出スタンプ
香南市消防本部

(ふりがな)
氏名

年　 月　 日生
本籍地
都道府県

年　 月 　日交付

　　　　上記の者は、患者等搬送乗務員（車椅子専用）に適することを証する。

香南市消防長　　　　　	定期講習受講欄	

70mm

	
	受講年月日	実施本部	有効期間		

					

200mm