様式第３号(第8条関係)

香南市重度障害児者ヘルパー利用支援事業利用決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
香南市長　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり決定したので、通知します。

記

重度障害児者	(フリガナ)	　	生年月日
(年齢)	年　　月　　日
(　　歳)	
	氏名	　	性別	　	
	住所	　	
	医療的ケアの状況	　	
利用期間	　　年　　　月　　　日から　年　　　月　　　日まで	
個 人 負 担	　　　　
  １／３負担に該当　　　　　　　負担無しに該当
	
※年度内の利用日数上限は、４２日です。