様式第6号(第15条関係)
市長	副市長	企画財政課長	課長	課長補佐	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	
補助金検査調書兼確定書

年　　月　　日　　

　(検査命令者職氏名)
　香南市長　　　　様
(検査職員職氏名)　　　　　　　　　　　
印　　

　下記のとおり、検査結果を報告します。
記
補助事業名	　	
補助事業者名	　	
交付決定額	　金　　　　　　　　円	
交付確定額	　金　　　　　　　　円	
交付決定日	　　　　　　年　　月　　日	
事業完了日	　　　　　　年　　月　　日	
事業者立会人	　	
立会職員	　	
検査年月日	　　　　　　年　　月　　日	
検査の方法	　実績報告書　現地検測	
合否の判定	　合　・　否	
所見