様式第５号（第９条関係）
市長	副市長	企画財政課長	課長	課長補佐	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	
補助金検査調書兼確定書

　　年　　月　　日　　

　　　(検査命令者職氏名)
　　　香南市長　 　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　(検査職員職氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、検査結果を報告します。
記
補助事業名	香南市地下水涵養モデル事業費補助金（　　　　　　　　第　　　号）	
補助事業者名	　	
交付決定額	　金　　　　　　　　円	
交付確定額	　金　　　　　　　　円	
実施期間	　自　　　　　年　　月　　日
　至　　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
事業者立会人	　	
立会職員	　	
検査年月日	　　　　　年　　月　　日	
検査の方法	　実績報告書　現地検測	
合否の判定	　合　・　否	
所見