様式第１号(第２条関係)
年　　月　　日　
　香南市教育委員会　様
申請者　住所　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
(名称及び代表者の職・氏名)　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
香南市マリンスポーツ施設利用許可申請書
　
香南市マリンスポーツ施設の設置及び管理に関する条例第7条第1項の規定により香南市
マリンスポーツ施設における利用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
施設の名称	　	
利用の目的	　	
利用の期間
	　　　年　　月　　日(　　)　～　　年　　月　　日(　　)
　　　時間　　　：　　　　　～　　　　：	
利用の場所	　	バースNO.	　	
備考	　	
特記
１　香南市の事務及び事業における暴力団の排除に関する規則（平成25年香南市規則
第２号）第２条第２項第５号に規定する排除措置対象者と認められるときは、当該
利用を許可しないことがあります。許可した後に排除措置対象者と認めた場合、許
可の決定を取消します。
２　駐車場内における盗難、破損、自動車相互の接触又は不可抗力による損害について
は、市及び指定管理者はその責任を負いません。
処理事項
※許可年月日	年　　月　　日　	※　　使用料　　　　　　　円

　計算基礎	
※許可番号	第　　　　　号　		
※収納日	年　　月　　日　	※　　入金金額　　　　　　　円	
注　※印欄は、記入しないでください。