様式第12号(第40条関係)
　会計
不納欠損決定書	
執行機関	
市長	副市長	教育長	企画財政課長	教育次長	課長	起票	　	　	　	
下記のとおり不納欠損してよろしいか伺います。	　	　	　	　	
　	整理番号					
会計	　	　	出納機関	
			会計管理者	審査	　	　	
所属課	　	　					
予算科目	款	　	　	
不納欠損処分	
	項	　	　		
	目	　	　		
	節	　	　		
	細節	　	　		
執行状況	予算額	円		
	調定累計額	円		
	収入済額	円		
	不納欠損額	円		
	収入未済額	円		
不納欠損処分額	円	　	
納入義務者及び摘要