様式第２号（第３条関係）
年　　月　　日

様
香南市教育委員会

香南市マリンスポーツ施設利用許可書

香南市マリンスポーツ施設の設置及び管理に関する条例第７条第１項の規定により、次のとおり許可します。
施設の名称		
利用の目的		
利用の期間	　　　年　　　月　　　日(　　　)　～　　　年　　　月　　　日(　　　)
時間　　　　　　：　　　　　　　～　　　　　　：	
利用の場所		バースNO.		
使用料の額	円	
備考		
特記
１　香南市の事務及び事業における暴力団の排除に関する規則（平成25年香南市規則第２号）第２条第２項第５号に規定する排除措置対象者と認められるときは、当該利用を許可しないことがあります。許可した後に排除措置対象者と認めた場合、許の決定を取消します。
２　駐車場内における盗難、破損、自動車相互の接触又は不可抗力による損害については、市及指定管理者はその責任を負いません。