様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日
香南市教育委員会　様

請求者　住所（所在地）
氏名（名称及び代表者名）
電話番号

香南市マリンスポーツ施設使用料還付請求書

香南市マリンスポーツ施設の利用について使用料の還付を受けたいので、香南市マリンスポーツ施設の設置及び管理に関する条例施行規則第８条第２項の規定により、次のとおり請求します。
利用の目的
（行事名）		
利用する施設		
利用の日時	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分から
日間
年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分まで	
納付済みの使用料の額	施設使用料	円	附属設備使用料	円	合計	円	
使用料納付年月日	年　　　　月　　　　日	
還付を請求する理由		
還付を請求する使用料の額	施設使用料	円	附属設備使用料	円	合計	円