様式第3号(第7条関係)

年　　月　　日

香南市教育委員会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者の職・氏名)　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

香南市マリンスポーツ施設使用料減免申請書

　香南市マリンスポーツ施設の設置及び管理に関する条例第12条の規定により香南市マリンスポーツ施設の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
施設の名称	　	
利用の目的	　	
利用の期間	年　　月　　日(　　)　～　　年　　月　　日(　　)
時間　　　　：　　　　～　　　　：	
減免を受けようとする理由	　	
※減免額	減免割合	減免額	
	％	円	
※印の欄は記入しないで下さい。