様式第４号（第５条関係）
香南市緊急通報体制整備事業決定(却下)通知書
　　　年　　　月　　　日
申請者　
　　　　　　　　　　　　　様
香南市長　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった緊急通報体制整備事業については、次のとおり決定・却下しましたので通知いたします。
記
[　決定　]
１　対象者
　　　　氏名
　　　　住所　　　香南市
　　　　生年月日
２　貸与の装置
　　　（１） 通報装置（ペンダント含む）
３　貸与の条件
（１）	貸与された装置をその目的に反して使用しないこと。
（２）	貸与された装置を譲渡及び貸付又は損保等に供しないこと。
（３）	貸与された装置の一部全部を棄損、滅失した場合はただちに高齢者介護課へ届け出ること（修理及び買い替え代は実費負担となります）。
（４）	貸与された装置を必要としなくなった場合は、速やかに高齢者介護課に届け出ること。
４　設置予定日
５　利用料　月額　　　円

[　却下　]
　理由