様式第３号(第４条、第17条関係)
第　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　様
香南市福祉事務所長　印　　

(介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費)
支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

　　　年　　月　　日に申請のありました(介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費)の支給及び利用者負担額減額・免除等について、(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第22条(及び)第29条)(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第34条)(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の７7及び第51条の14)の規定に基づき下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。
記
障害福祉サービス受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	地域相談支援受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給(給付)決定障害者(保護者)氏名	　	支給決定に係る児童氏名	　	
障害支援
区分	　	支給(給付)決定年月日	年　月　日	障害支援区分の有効期間	　	
支給(給付)決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給(給付)量	有効期間	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	特記事項	　	　	
利用者負担上限月額	　　　　　　　　円	左の上限月額の
適用期間	　	
特定障害者特別給付費(施設入所支援)	日額　　　　　　円	左の給付費の
適用期間	　	
特定障害者特別給付費(共同生活援助・重度障害者等包括支援)	月額　　　　　　円	左の給付費の
適用期間		

療養介護医療	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	療養介護医療(食事療養(生活療養)を除く)の負担上限月額	月額　　　　　　円	食事療養(生活療養)の負担上限月額	月額　　　　　　円	
	上限額の適用期間	　	
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、高知県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
　　この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６6か月以内に、香南市を被告として(訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。)、提起することができます。
ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消の訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。