様式第２号(第３条関係)

障害支援区分認定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

香南市福祉事務所長　　　　印

　　　年　　月　　日付けの支給申請に基づき、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第21条の規定により、下記のとおり障害支援区分の認定を行ったので通知します。
記
氏名	　	認定年月日	　	

障害支援区分	①区分(　　　　　)　②非該当	
	理由
	
障害支援区分の認定の有効期間	　	

(留意事項)
　1　上記の障害支援区分の結果や申請者の方のサービスの利用意向等を踏まえ、別途サービス利用に係る支給決定を行います。
　2　認定の有効期間内であっても、状態の変化等により障害支援区分の変更をする場合があります。
　3　認定結果等について、不明な点があれば下記の担当課にご連絡ください。
　　　 担当課　香南市
　　　 　　　　電話番号	

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、高知県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
　　この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として(訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。)、提起することができます。
ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消の訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。