様式第16号(第11条、第18条関係)

(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)支給(不支給)
決定通知書

第　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　様
香南市福祉事務所長　　　　印　　

　　　年　　月　　日に申請のありました(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)の支給について(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第30条　第35条　第51条の15)の規定に基づき下記の通り決定しましたので通知します。
障害福祉サービス
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	地域相談支援　受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
申請者氏名	　	　	

受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日　	
(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
支給(給付)決定の内容	　	
支給	　□　する　　□　しない	支給金額	円　	
不支給・減額の理由	　	

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、高知県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として(訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。)、提起することができます。
ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消の訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。