様式第29号（第20条関係）
自立支援医療費（更生・育成）支給認定（変更認定）通知書
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
香南市福祉事務所長　　　　
　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第54条（56条）の規定に基づき自立支援医療費の支給認定（変更認定）について、次のとおり決定し、自立支援医療受給者証を交付しますので通知いたします。
自立支援医療費
受給者番号												
支給認定
対象者氏名		
保護者氏名	
	
支給認定日	
	
有効期間	
　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
	
自己負担上限額	
月額　　　　　　　　円
	
指定医療機関	

	

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、高知県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として(訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。)提起することができます。
ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消の訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。