様式第31号（第20条関係）
自立支援医療費支給認定却下通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
香南市福祉事務所長　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第58条第１項の規定による自立支援医療の申請は次により認定されませんでしたので通知します。

　　　理由
　　１　所得基準を上回る所得であるため
　　２　自立支援医療の対象となる疾病又は障害でないため
　　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、香南市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として(訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。)提起することができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。