様式第32号(第20条関係)

自立支援医療費支給認定変更認定通知書
第　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　様
香南市福祉事務所長　　　　印　　

　　　年　　月　　日付で申請のあった自立支援医療費の支給認定の変更については、次のとおり変更することと認定したので通知します。

受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受診者の氏名	　	
変更後の支給認定の内容	変更事項	変更内容	
	指定自立支援医療機関	病院又は診療所	　	
		薬局	　	
		指定訪問看護事業者等	　	
	負担上限月額及び負担上限月額に関する事項	　	
	医療の具体的方針	　	

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、香南市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として(訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。)、提起することができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。