様式第33号(第20条関係)

自立支援医療費支給認定変更却下通知書
第　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　様
香南市福祉事務所長　　　　印　　

　　　年　　月　　日付で申請のあった自立支援医療費の支給認定の変更については、次の理由により変更の認定をしないこととしたので通知します。

理由

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、香南市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として(訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。)、提起することができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。