様式第１号（第３条関係）
　年　　月　　日

香南市市長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　
　名　称　　　　　　　㊞　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

香南市遊漁船業等振興事業費補助金交付申請書

　　　　　年度において、香南市遊漁船業等振興事業を実施したいので、香南市遊漁船業等振興事業費補助金交付要綱第３条の規定により、補助金　　　　　　　　　円の交付を申請します。

記

１　事業実施主体

２　事業着手予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　事業完了予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

４　添付書類
　（１）　収支予算書（別紙１）
　（２）　事業計画書（別紙２）
（３）　遊漁船登録又は不定期航路事業等の許可・届出の写し（新規の場合を除く。）
（４）　（事業実施主体が漁協、遊漁船業を営む者で構成する団体の場合）
事業実施に関する理事会、総会等の議事録

別紙１
収 支 予 算 書

（１）収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　　分	予　　算　　額	備　　　　考	

			
			
その他			
計			

（２）支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　　算　　額	備　　　考	

			
			
その他			
計			

別紙２
事 業 計 画 書

実施主体		
連携事業者	１		
	２		
補助事業実施内容		
実施予定期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
事業
区分	総事業費
(A)+(B)+
(C)+(D)	補助対象経費
(A)+(B)+(C)	補助事業に
要する経費
(A)+(B)	補助対象経費の負担区分	その他の
経　　費
(D)	
				県補助金
(A)	市補助金
(B)	その他
(C)		
	円	円	円	円	円	円	円	
（１）								
（２）								
（３）								
合計								
添付書類　　・見積書等補助対象経費の積算根拠書類

リース事業概要（事業区分（３）を利用時のみに記載）

遊漁船業者氏名		
名称、メーカー、型式等		
リース期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
リース料（期間中総額）	円	
リース料算出根拠	別紙のとおり	
リース料
調達計画	自己資金	円	
	遊漁船等振興資金	円	
	その他	円	
	合計	円