様式第３号（第７条関係）
　年　　月　　日

香南市長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　
　名　称　　　　　　　㊞　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

香南市遊漁船業等振興事業費補助金概算払請求書

　　　　年　月　日付け香南市　第　号で交付の決定（又は変更の決定）通知のあった　年度香南市遊漁船業等振興事業費補助金を概算交付されるよう、香南市遊漁船業等振興事業費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　概算払請求額
補助金交付決定額	円	
既　交　付　額	円	
今 回 請 求 額	円	
残　　　　　額	円	

２　概算払を必要とする理由

３　添付書類
（設備等設置後の場合）
（１）　請求書等の写し
（２）　設備の設置状況が確認できる写真（日付が記載されていること）
※遊漁船の登録番号、船名、設備の型式及び設置状況等を確認できる写真
（設備等設置前の場合）
（１）　資金計画
（２）　見積り書等の積算根拠書類