様式第４号（第８条関係）
　年　　月　　日

香南市長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　
　名　称　　　　　　　㊞　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

香南市遊漁船業等振興事業費補助金実績報告書

　　　　年　月　日付け香南市　第　号で交付の決定（又は変更の決定）通知のあったこのことについて、下記のとおり実施したので、香南市遊漁船業等振興事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、その実績を報告します。

記

１　事業実施主体

２　総事業費
　　　　　　　　　　円　（うち消費税　　　　　　　円）

３　事業完了年月日

４　添付書類
（１）　収支決算書（別紙１）
（２）　事業実施報告書（別紙２）
（３）　検査調書の写し
（４）　契約書、請求書、領収書の写し等の補助対象経費の積算根拠書類
（５）　事業の実施及び遊漁船の登録番号、船名、設備の型式及び設置状況等を確認できる写真

別紙１
収 支 決 算 書

（１）収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　　分	予　　算　　額	備　　　　考	

			
			
その他			
計			

（２）支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　　算　　額	備　　　考	

			
			
その他			
計			

別紙２

事　業　実　施　報　告　書

事業実施期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
事業
区分	総事業費
(A)+(B)+
(C)+(D)	補助対象経費
(A)+(B)+(C)	補助事業に
要した経費
(A)+(B)	補助対象経費の負担区分	その他の
経　　費
(D)	
				県補助金
(A)	市補助金
(B)	その他
(C)		
	円	円	円	円	円	円	円	
（１）								
（２）								
（３）								
合計								
事業
実績		
事業の
効　果		
計 画 の
達成状況	＊交流人口の拡大について、数値で示すように記載すること。	

リース事業実施報告（区分（３）サービス機能の強化に資する設備等のみ提出）
遊漁船業者氏名		
名称、メーカー、型式等		
リース期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
リース料（期間中総額）	円	
リース料算出根拠	別紙のとおり	
リース料
調達結果	自己資金	円	
	遊漁船等振興資金	円	
	その他	円	
	合計	円	
・添付書類　　リース契約書、借受証及び引渡書の写し
財産管理台帳の写し（財産管理台帳は該当部分）
（リース物件が推進機関の場合）エンジン成績表の写し
（新規の場合）遊漁船登録又は、不定期航路事業等の許可・届出の写し