様式第５号（第８条関係）
　年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　
　名　称　　　　　　　㊞　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

消費税仕入控除税額等報告書

　　　　年　月　日付け香南市指令　第　号で交付の決定（又は変更の決定）通知のあったこのことについて、香南市遊漁船業等振興事業費補助金交付要綱第７条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　補助金の額の確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助金の確定時に減額した消費税仕入控除税額等　　　　　　金　　　　　　　　　　円

３　消費税の申告による確定した消費税仕入控除税額等　　　　　金　　　　　　　　　　円

４　補助金返還相当額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

　　（注）内訳資料その他参考となる資料を添えてください。