様式第７号（第１０条関係）
　年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　㊞　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

使用困難等報告書

　　　　年度香南市遊漁船業等振興事業により取得した設備が、下記の理由により使用が困難となりましたので報告します。

記
１　対象者

２　設備の名称、型式、耐用年数又はリース終了年月等

３　遊漁船名、設備設置者名等

４　事業費等
総事業費	円	
　内、県費補助金	円	
　内、市補助金	円	

５　使用困難となった原因

６　応急措置

７　復旧計画

８　復旧等時期

９　添付資料（その他、状況が分かる資料を添えてください。）