様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
社名・代表者名　　　　　　　　　　印

助成対象企業指定申請書

香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金交付要綱第４条第１項の規定により、
助成対象企業として指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

添付書類
（１）　誓約書（様式第２号）
（２）　事業実施計画書（様式第３号）
（３）　事業所概要調書（様式第４号）
（４）　法人の登記事項証明書(個人にあっては、住民票の写し)
（５）　印鑑登録証明書
（６）　定款又は規約（法人の場合に限る。）
（７）　事業所の位置図及び平面図
（８）　過去２年間の財務諸表若しくは営業報告書又はこれらに準ずるもの
（９）　納税証明書（直近１年について、国税、都道府県税及び市町村税の滞納がない旨を証する書類）