様式第２号（第５条関係）
　　第　　号
年　　月　　日
　　　　様

予防接種依頼書

香南市長　　　　　　　印

下記の者が、貴医療機関において、予防接種法による定期接種を希望しておりますので、ご依頼申し上げます。
なお、予防接種を受けたことにより健康被害が生じた場合は、本市が責任をもって救済措置を行います。

記

被接種者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	
保護者
（代理申請者）	住所		
	氏名	

被接種者との続柄（　　　　　　）	
	電話番号		
滞在先	住所	〒　　-
	
	電話番号		
依頼理由		
予防接種の種類		

		

※接種費用につきましては、被接種者から徴収してください。
※予防接種予診票に必要事項をご記入いただき、予診票原本を被接種者にお渡しください。