様式第２号（第５条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

香南市長　　　　　　　　　　

香南市高齢者日常生活用具給付決定（却下）通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった香南市高齢者日常生活用具給付等事業について、次のとおり決定したので通知します。
　□　日常生活用具の給付を決定します。
　□　日常生活用具の給付を却下します。	
対象者	住所	　	
	氏名	　	
日常生活用具の給付を決定した種目	給付	　１．歩行補助具　　　２．歩行杖	
給付額	　　　　　　　　　　　　円	
却下理由	　	
注意事項	１　給付された日常生活用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、又は担保に供してはいけません。
２　１に違反した場合には、給付費用の全部又は一部を返還してもらう場合があります。
３　給付後にかかる費用（メンテンナス費用等）は、受給者の負担になります。