様式第１号（第９条関係）

□　早出遅出勤務請求書
□　深夜勤務制限請求書
□　時間外勤務制限請求書

（任命権者）          　　      　　　　　　　　請求年月日   　　　 年   月   日 
 
                              様
  	
次のとおり	□　養育

□　介護	のため	□　早出遅出勤務

□　深夜勤務の制限

□　時間外勤務の制限	を請求します。	

請求者    所  属　　　　　　　　　　　       氏　名　                  　　　　	
１ 請求に係る子　 又は要介護者	氏　　　　　　名	

　　　　　　　　　　　　　　　

（続柄等：　　　　            ）	
	子の生年月日	　　 　年　 月 　日生（□出産予定日）	
	養子縁組の効力が生じた日	年　 　月　　 日	
２ 職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況		
	□有	
□　深夜において就業している
□　負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害によ　　り養育が困難である
□　産前８週間（多胎妊娠の場合にあっては、14週
　　間）又は産後８週間以内である	□無	
３ 要介護者の状態   及び具体的な介
   護の内容	

	
４ 請求に係る期間	早出遅出勤務	年 　月　 日から

　　年 　月 　日まで	□ 毎日
□ 毎週　　　曜日
□ その他（        ）	
	深夜勤務の制限			
	時間外勤務の制限	　　　 年　 月　 日から

　□ １年　　□　　月（12月に満たないものに限る。）	
５ 請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻並びに当該時刻とする理由	　　　　時　　　分　始業

　　　　時　　　分　終業	【理由】	
(注)
１について
①　「続柄等」欄には、請求に係る子又は要介護者の請求者との続柄等（請求に係る子が特別養子縁組の成立前の監護対象者等に該当する場合にあっては、その事実。）を記入する。
②　「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、「出産予定日」の□にレ印を記入する。
２について
①　この欄は、子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合において記入する。
②　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が１月に３日を超えることをいう。
３について
この欄は、要介護者を介護するために請求する場合において記入する。
４について
小学校就学の始期に達するまでの子を養育するために早出遅出勤務又は深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満６歳に達する日以後の最初の３月31日以前の日を早出遅出勤務終了日又は深夜勤務制限終了日として請求する。
５について
この欄の始業及び終業の時刻は、あらかじめ定められた早出遅出勤務に係る始業及び終業の時刻のうち、請求するものを記入する。