様式第2号(第３条関係)
裸火等使用承認申請書
年　　月　　日　

　香南市消防長　様

届出者　　(電話　　　　　　　　)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物名	　	電話	　	
所在地	　	
防火管理者氏名	　	
定員	1階　　　人・2階　　　人・3階　　　人・計　　　人	
火気使用場所	　	
使用火気の種別及び使用の方法	　	
使用火気の消火設備	　	
使用火気期間(時間)	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　2　※印の欄は、記入しない。