様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所（又は団体名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

香南市文化財保護補助金交付申請書

　香南市文化財保護補助金交付要綱第４条の規定により、　　　　　年度の補助金を交付されたく関係書類を添えて申請いたします。

記

１．補助事業の名称及び目的
　　　（１）事業名

　　　（２）目的

２．補助金交付申請額　　　　　　　　　　円

３．添付書類
　　　（１）事業計画書（別紙１）
　　　（２）収支予算書（別紙２）
　　　（３）その他市長が必要と認める書類

別紙１

事　　業　　計　　画　　書

１　事業者（団体の場合は団体名、代表者名及び団体構成人員を記載）

２　文化財の名称

３　文化財の種類

４　事業計画
（１）事業名

（２）事業の内容

（３）実施場所

（４）実施予定期間
年　　月　　日 ～ 　　　　　年　　月　　日

※その他必要書類を添付すること。

別紙２

収　支　予　算　書

　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	説　　　　　明	

			
			
計			

　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	説　　　　明	

			

			
			
計